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❚호스피스 지상강좌 – 임종 돌봄(1)❚

2020-02-05 10:53:15, view [170]

<table border=0 cellspacing=0 cellpadding=0 width=100% style="table-layout:fixed;"><col width=100%></col><tr><td valign=top class=list_han> 
                                                                        호스피스 대상자의 임종 돌봄 
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 이명숙(센터 간호팀장) 
 
 
현대의학의 발전에도 불구하고 누구나 예외없이 죽음을 맞이한다. 돌연사 등 예측할 수 없는 죽음은 예외이지만, 대부분의 죽음에는 말기라는 시기가 존재한다. 
 
이 시기에 증상완화가 충분히 이루어지지 않으면 환자는 인간의 존엄을 유지할 수 없고, 가족에게도 큰 영향을 준다. 환자의 고통이 잘 조절되지 않은 채 임종을 맞이하면 가족이 사별의 아픔을 극복하는데 악영향을 미치게 되는 것이다. 
 
우리는 임종을 앞둔 환자와 가족이 신체적·정서적·사회적·영적으로 무엇을 기대하는지 알 필요가 있다. 임종의 과정은 개인의 차이가 있지만, 호스피스 대상자를 돌보는 사람은 먼저 임종 증상을 알고 도움을 주어야 한다. 
 
■ 임종의 원인 
임종의 원인은 보통 외상과 질병이며 연령에 따라 그 원인은 조금씩 다르다. 휴스톤에 위치한 앤더스 병원의 연구에 따르면, 죽음의 원인은 감염, 패혈증, 폐렴, 복막염, 신우신염, 기관기능부전(폐, 심장, 간, 중추신경계, 신장), 폐, 심근경색, 출혈(위장관, 뇌, 폐) 등의 순이라고 한다. 죽음이란 신체기능이 회복할 수 없는 부전상태가 되었을 때를 말하는데, 여러 기관에 부전이 생기더라도 최종적인 죽음의 원인은 심폐기능부전이다. 심장과 폐는 중요한 기관이므로 가장 명백한 죽음의 표시다. 
 
■ 임종 증상은 어떤 것이 있는가? 
임종이 임박했을 때의 증상과 증후는 미리 예견할 수 있다. 히포크라테스는 임종 증상을 다음과 같이 표현하였다. ‘날카로운 코, 푹 꺼진 눈, 주저앉은 관자놀이,귀볼은 뒤틀리고 차가운 귀, 이마의 피부는 거칠면서 팽팽해지고 푸릇푸릇한 얼굴’이다. 사람의 죽는 과정과 얼굴은 개인에 따라 다르지만 임종돌봄을 하는 사람은 다음과 같이 준비사항과 증상을 알고 있어야 한다. 
 
1) 음식과 수분섭취 
임종 날 식사를 하는 경우는 드물다. 식사를 멈추는 것은 임종을 예견할 수 있는 증상 중의 하나로, 임종 과정에서는 영양이 요구되지 않는다. 일반적으로 몇 모금의 물이나 좋아하는 음료수 등의 수분 섭취도 환자의 상태를 악화시킬 수 있다는 것을 염두에 두어야한다. 입안이 마르면 물을 약간 주거나 작은 얼음을 물고 있게 하고, 자주 입안을 깨끗이 해주며 입술에 윤활제를 발라주는 것이 좋다. 환자가 먹지 못한다고 정맥주사 같은 수액주입을 하는 경우가 있는데, 이때는 신중을 기해야 한다. 영양공급을 위한 수액주입은 신체의 수분량을 증가시켜 심장의 부담을 더 가중시킬 수 있기 때문이다. 비위관 삽입과 유치도뇨관은 위장관액과 소변을 처리하기 위해 이용할 수 있고, 호흡기 분비물은 흡인으로 처리할 수 있다. 하지만, 탈수는 임종의 정상적인 과정이므로 영양공급을 위한 수액공급을 피하는 것이 좋다. 
 
2) 핍뇨와 실금 
탈수된 환자는 소변양이 감소되고 농축되며 순환기능 부전은 결국 신기능 부전으로 빠지게 되어 핍뇨가 된다. 또한 피곤함과 근육의 허약감은 배뇨를 조절하는데 영향을 끼친다. 실금은 일반적인 증상은 아니다. 수분을 섭취하지 않은 사람은 하루 1~2회 소변을 볼 수 있으며 실금은 있을 수도 있고 전혀 없을 수도 있다. 간호제공자는 침요에 방수포나 기저귀를 깔아 배뇨조절이 안될 때를 준비하는 것도 좋은 방법이다. 그러나 수액공급을 하고 있거나 구강수분 섭취가 가능한 환자는 하루에 많은 양의 소변을 볼 수 있다. 이 때 실금이 
문제가 된다면 피부자극과 습기를 예방하기 위하여 유치도뇨관을 삽입하는 것이 바람직한 방법이다. 
 
3) 호흡의 변화 
호흡의 어려움은 생의 마지막 단계에서 일반적으로 볼 수 있다. 폐렴, 종양, 기관기능부전에서 비롯된 순환상태의 부족으로 인해 폐의 수액이 차는 것 등은 폐 울혈을 초래하는 원인이 되기도 한다. 호흡곤란을 위해서는 좌위를 유지하는 것이 좋다. 산소요법은 폐포에서 산소교환을 도와 호흡을 보다 용이하게 해줄 수 있지 
만, 가끔 질환 때문에 폐에 가스 대신 액체나 종양으로 가득 차 있어 혈액에 도달하는 가스양은 거의 없을 수 있다. 
 
4) 가래 끓는 소리 
인두와 기관지내 분비물이 축적되어 호흡 시에 들을 수 있는 소리인데 환자가 기침을 하여 가래를 뱉어낼 수 없거나 인두 뒤쪽에 있는 식도를 통해 침과 함께 삼킬 수 없을 때 나타난다. 이 같은 소리는 크며 거칠다. 이 때는 일반적으로 환자들은 의식수준이 낮아지고 통증에 대한 인지도 저하되므로 가래 끓는 소리가 실제 환자에게 고통을 준다기보다는 가족들과 돌보는 이에게 스트레스를 주게 된다. 그러므로 가족에 대한 지지가 무엇보다 필요하다. 임종시 가래 끓는 소리(Death Rattle)가 있는 환자는 불편함이 없다면 옆으로 눕게 하는 것이 좋다. 필요시 흡인기를 이용할 수도 있으나 때론 환자에게 오심을 일으키기도 하고, 입이나 인두에 외상을 입게 하기도 한다. 
 
5) 느린 순환작용 
심장의 박출량도 감소하고 혈액량도 적어지면 신체의 사지는 차가워지기 시작한다. 산소가 적어지고 헤모글로빈이 감소되어 순환이 느려질 때 피부는 창백해지는데 전형적인 형태는 발이 푸른색으로 변한다. 자주색이나 푸른색의 반점이 생기고 차갑게 되면서 다리와 손이 차가워지고 피부색이 변하게 된다. 
 
6) 사라져가는 의식 
임종에 가까우면 인간의 에너지는 생존에 필요한 가장 단순한 행위만큼 소비된다. 졸음이 오고 무감각해지고 기억력 상실이 생기며, 의식이 더 저하되면 자극이나 통증이 있을 때에만 반응하고 말도 할 수 없게 된다. 혼수상태의 사람은 신체의 어떤 기능도 스스로 조절할 수 없다. 
 
7) 지남력 상실 
임종을 앞둔 사람은 점차적으로 본래의 현실감을 상실한다. 시간의 흐름을 잊어버려 과거와 혼돈하게 되며 과거에 익숙한 장소로 잘못 알기도 하고 다른 사람을 혼돈하여 자기와 관련 없는 이야기를 하기도 한다. 의식수준의 감소의 생리학적인 원인은 혈액내의 전해질 불균형과 화학물질이 뇌에 영향을 끼치기 때문이다. 지남력 상실이 문제가 될 때 현재 상태가 기억나게 도와주어야 한다. 즉 시간, 장소, 사랑하는 사람을 기억 할 수 있게 도와주어야 한다. 주위를 조용하게 유지시켜주고 진정시켜 주는 것도 좋은 방법이다. 
 
8) 불안 
불안이 심한 경우에 가족이나 환자가 쉽게 지치게 된다. 이 때 진정시키기 위해 약물을 처방할 수 있다. 
 
9) 활력 증후 변화 
체온, 맥박, 호흡수, 혈압은 임종에 임박했는지를 나타내는 기본적인 증후이다. 예상되는 증후의 형태는 맥박 횟수가 증가하고 불규칙해지는데, 이것은 말초혈관 쪽으로 적절한 혈액을 보내기위해 심장에 박출하는 능력의 장애가 오기 때문이다. 호흡의 변화(Cheyne-Stokes 호흡)가 있으며 혈압은 떨어진다. 체온은 대사 작용이 저하되므로 저체온이 있으나 감염이 있다면 상승할 수도 있다. 
 
 
     ◈ 죽음에 임박했을 때의 증후들(생의 마지막 48시간) ◈ 
 
  - 숨을 가쁘고 깊게 몰아쉬며, 가래가 끓다가 점차적으로 깊게 천천히 쉬게 된다. 
 
  - 손발이 차가워지고 식은땀을 흘리며 점차로 피부색이 파랗게 변한다. 
 
  - 맥박이 약해지고 혈압이 떨어진다. 
 
  - 대소변을 의식하지 못하고 싸며 항문이 열린다. 
 
  - 의식이 점차적으로 흐려지고 혼수상태에 빠진다 
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